verkeersrijschool M. van Haaren - Schijndel - Voor zowel rijbewijs A en B

Naam (voluit)	Vul hier je naam in.
Voorletters	Vul hier je roepnaam in
Adres	Vul hier je adres in.
Postcode	Vul hier je postcode in.
Woonplaats	Vul hier je woonplaats in.
Geboortedatum	Vul hier je geboortedatum in.
Geboorteplaats	Vul hier je geboorteplaats in.
Telefoon	Vul hier je telefoonnummer in.
Mobiel
Email
Sofinummer / BSN nummer	Vul hier je sofinummer in

Ik wil me inschrijven voor
Ik kan lessen
Ben bereikbaar vanaf
Je bent hier gekomen via

	Vink aan of het antwoord op de vraag ja of nee betreft.	ja	nee
1.	Lijdt u of heeft u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnstoornissen?
2.	Lijdt u of heeft u geleden aan evenwichtstoornissen?
3.	Bent u onder behandeling of bent u onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekt van uw zenuwgestel?
4.	Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alchohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimemde of bedwelmende middelen of bent u daarvoor oooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
5.	Bent u onder behandeling of bent u onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte, longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
6.	Heeft u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van arm, hand of vingers, dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
7.	Heeft u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van been of voet,dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
8a.	Heeft u een verminderd gezichtvermogen van een of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen?
8b.	Bent u onder behandeling of bent u onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling aan de ogen ondergaan?
9.	Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekkende middelen of dergelijke?
10.	Heeft u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorvoertuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?