Vul hier je naam in.
Vul hier je roepnaam in
Vul hier je adres in.
Vul hier je postcode in.
Vul hier je woonplaats in.
Vul hier je geboortedatum in.
Vul hier je geboorteplaats in.
Vul hier je telefoonnummer in.
Mobiel
Vul hier je sofinummer in
Ik wil me inschrijven voor
Ik kan lessen
Ben bereikbaar vanaf

 

  Vink aan of het antwoord op de vraag ja of nee betreft. ja nee
1.

 

Lijdt u of heeft u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnstoornissen?

 

2.

 

Lijdt u of heeft u geleden aan evenwichtstoornissen?

 

3.

 

Bent u onder behandeling of bent u onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekt van uw zenuwgestel?

 

4.

 

Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alchohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimemde of bedwelmende middelen of bent u daarvoor oooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

 

5.
6.

 

Heeft u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van arm, hand of vingers, dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

 

7.

 

Heeft u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van been of voet,dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

 

8a.

 

Heeft u een verminderd gezichtvermogen van een of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen?

 

8b.

 

Bent u onder behandeling of bent u onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling aan de ogen ondergaan?

 

9.

 

Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekkende middelen of dergelijke?

 

10.

 

Heeft u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorvoertuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?

 

Bovenstaande verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

klik hier om de ALGEMENE VOORWAARDEN te lezen

Bovenstaande verklaart akkoord te gaan met de Algemene voorwaarden van de rijschool.

 

window.open("url_goed.htm", "popup", "width=800, height=300, toolbar=no, scrollbars=no, location=no"); '; } } ?>